Желудок

Желудок, ventriculus (s. gaster), располагается. в верхней левой (2/3) и правой (1/3) части брюшной полости; длинная ось его идет слева сверху и сзади вправо вниз и вперед и находится почти во фронтальной плоскости. Форма и размеры желудка весьма изменчивы и зависят от степени его наполнения, функционального состояния мускулатуры его стенок (сокращение, расслабление), растяжения толстых и тонких кишок и других моментов. Форма желудка изменяется также в зависимости от возраста. Принято сравнивать его с перевернутой ретортой, причем широкая левая часть его располагается слева под диафрагмой, а узкая правая — под печенью. Длина желудка по длинной его оси в среднем равна 21—25 см. Емкость желудка достигает Зл.

Желудок состоит из нескольких отделов: входного, дна (свода), тела и выходного. Входная, или кардиальная часть (кардия), pars cardiaca. начинается отверстием, сообщающим желудок с пищеводом, — кардиальным отверстием, ostium cardiacum. причем кардиальной частью называют отдел желудка, ближайший к кардиальному отверстию. Непосредственно влево от кардиальной части находится выпуклый кверху отдел, дно (свод) желудка, fundus (fornix) ventriculi. Самым большим по размерам и широким отделом желудка является тело желудка, corpus ventriculi, которое кверху без резких границ продолжается в дно, а вправо, постепенно сужаясь, переходит в выходной (пилорический) отдел. Выходной отдел, или привратниковая (пилорическая) часть, pars pylorica, представляет дистальный отдел желудка, непосредственно прилегающий к отверстию привратника, ostium pyloricum, которое сообщает просвет желудка с просветом двенадцатиперстной кишки. Привратниковая часть состоит из привратниковой пещеры, antrum pyloricum. — более широкой, ближайшей к телу части, и канала привратника, canalis pyloricus, — узкой части, равной по диаметру прилегающему отделу тонкой (двенадцатиперстной) кишки.

Кардиальная часть, дно и тело желудка составляют отдел его, направленный сверху вниз и направо; привратниковая часть представляет отдел желудка, направленный под углом к телу снизу вверх и направо. Тело на границе с antrum pyloricum образует наиболее низкую часть полости.

Описанная форма желудка, наблюдаемая при рентгенологическом исследовании, сравнивается с формой рыболовного крючка, она является наиболее частой; другой наблюдаемой при рентгенологическом исследовании формой желудка является форма рога, при этом положение тела желудка приближается к поперечному, а привратниковая часть составляет продолжение тела, не образуя с ним угла. Обращенная кпереди поверхность желудка составляет его переднюю стенку, paries anterior, обращенная кзади — заднюю стенку, paries posterior. Верхний край желудка, образующий границу между передней и задней стенками, имеет дугообразную вогнутую форму; он более короткий и образует малую кривизну желудка, curvatura ventriculi minor; нижний край, составляющий нижнюю границу между стенками желудка, имеет выпуклую форму, он более длинный; это — большая кривизна желудка, curvatura ventriculi major. Малая кривизна на границе тела желудка и привратниковой части образует угловую вырезку, incisura angularis; по большой кривизне резкой границы между телом желудка и привратниковой частью нет. Лишь в период переваривания пищи тело отделяется от привратниковой части (пещеры) глубокой складкой, что можно видеть при рентгенологическом исследовании. Такая перетяжка видна обычно и на трупе. По большой кривизне имеется вырезка, отделяющая кардиальную часть от дна, — кардиальная вырезка, incisura cardiaca.

Стенка желудка состоит из трех оболочек: наружной -брюшины (серозной оболочки), средней — мышечной и внутренней — слизистой. Серозная оболочка, tunica serosa, представляет собой внутренностный листок брюшины и покрывает желудок со всех сторон; он расположен, таким образом, внутрибрюшинно (интраперитонеально). Непокрытыми остаются лишь узкие полоски по малой и большой кривизне, где листки брюшины, покрывающие переднюю и заднюю стенки, сходятся, образуя брюшинные связки желудка. Здесь, вдоль той и другой кривизны, между листками брюшины залегают кровеносные и лимфатические сосуды, нервы желудка и регионарные лимфатические узлы. Не покрыт брюшиной небольшой участок задней стенки желудка левее кардиальной части, где стенка желудка соприкасается с диафрагмой.

Брюшинная складка, отходящая от самого левого участка малой кривизны, идет к диафрагме, образуя желудочно-диафрагмальную связку, ligamentum gastrophrenicum. Правый участок ее следует к нижней поверхности печени, образуя печеночно-желудочную связку, ligamentum hepatogastricum. Далее вправо последняя непосредственно переходит в связку, соединяющую верхний отдел двенадцатиперстной кишки с воротами печени, — печеночно-дуоденальную связку, ligamentum hepatoduodenale. Эти три связки вместе составляют малый сальник, omentum minus. Брюшинная складка, отходящая от большой кривизны слева, соединяет дно желудка с селезенкой, образуя желудочно-селезеночную связку, ligamentum gastrolienale, в которой заложены селезеночные сосуды и нервы. От большой кривизны тела желудка и привратниковой части к поперечной ободочной кишке следует желудочно-ободочнокишечная связка, ligamentum gastrocolicum. Ниже уровня поперечной ободочной кишки эта складка опускается впереди кишечных петель до уровня малого таза, составляя передние два листка большого сальника, omentum majus.

Мышечная оболочка желудка, tunica muscularis, состоит из трех слоев: наружного — продольного, среднего — кругового и глубокого — косого. Наружный, продольный слой, stratum longitudinale, представляющий продолжение одноименного слоя пищевода, имеет наибольшую толщину в области малой кривизны. В месте перехода тела в привратниковую часть (incisura angularis) его волокна веерообразно расходятся по передней и задней стенкам желудка и вплетаются в пучки следующего, кругового слоя. В области большой кривизны и дна желудка продольные мышечные пучки образуют более тонкий слой, но занимают более широкую площадь. Средний, круговой слой, stratum circulare, представляющий продолжение кругового слоя пищевода, является сплошным слоем, охватывающим желудок на всем его протяжении; несколько слабее круговой слой выражен в области дна; на уровне привратника он образует значительное утолщение -сфинктер привратника, m.. sphincter pylori. Внутренний слой состоит из косых волокон, fibrae obliquae. Его пучки не представляют сплошного слоя, а образуют отдельные группы: в области входа в желудок пучки косых волокон петлеобразно охватывают его, переходя на переднюю и заднюю поверхности тела. Сокращение этой мышечной петли и обусловливает наличие кардиальной вырезки, incisura cardiaca. Вблизи малой кривизны косые пучки принимают продольное направление.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, как и мышечные слои, является продолжением слизистой оболочки пищевода. Хорошо различимая полоска зубчатой формы представляет границу между эпителием слизистой оболочки пищевода и желудка. На уровне привратника соответственно положению жома слизистая оболочка образует постоянную складку. Слизистая оболочка желудка имеет толщину 1,5—2 мм; она образует многочисленные желудочные складки, plicae gastricae, располагающиеся преимущественно на задней стенке желудка. Складки имеют различную протяженность и разное направление : возле малой кривизны расположены длинные продольные складки, которые отграничивают по сторонам гладкий участок слизистой оболочки области кривизны — желудочную дорожку. На остальных участках стенки желудка они имеют разнообразное направление, причем различают более длинные складки, соединенные между собой более короткими. Направление и число продольных складок более или менее постоянны, и у живого человека складки хорошо определяются при рентгенологическом исследовании с помощью контрастных масс. При растяжении желудка складки слизистой оболочки сглаживаются. Слизистая оболочка желудка обладает собственной мышечной пластинкой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и отделена от tunica muscularis хорошо развитой рыхлой подслизистой основой, tela submucosa: наличие этих двух слоев и обусловливает образование складок. Слизистая оболочка желудка разделена на мелкие, диаметром 1—6 мм, участки, желудочные поля, areae gastricae. На полях находятся углубления, желудочные ямочки, foveolae gastricae, имеющие диаметр 0,2 мм; ямочки окружены ворсинчатыми складками, plicae villosae, которые более выражены в области привратника. В каждую ямочку открываются отверстия 1—2 протоков желудочных желез.

Различают желудочные железы (собственные), glandulae gastricae (propriae), расположенные в области дна и тела и состоящие из главных и обкладочных клеток, и привратниковые железы, glandulae pyloricae, состоящие только из главных клеток. В слизистой оболочке (главным образом привратниковой части) залегают лимфатические фолликулы желудка, folliculi lymphatici gastrici.

Топография желудка.

Желудок большей частью своего объема располагается левее срединной плоскости тела, занимая по проекции на переднюю стенку живота левую подреберную и надчревную области. Скелетотопически вход в желудок залегает влево от позвоночного столба, на уровне Х или XI грудного позвонка, выход — вправо от позвоночника, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. Верхний (вертикальный при крючковидной форме) отдел малой кривизны располагается вдоль левого края позвоночника, нижний ее отдел пересекает позвоночный столб слева направо. Задняя стенка желудка в области дна прилегает к селезенке; на остальном протяжении задняя поверхность примыкает к органам, расположенным на задней стенке живота: левому надпочечнику, верхнему полюсу левой почки, поджелудочной железе, аорте и отходящим от нее сосудам. Желудок смещается при дыхании и в зависимости от наполнения соседних полых органов (поперечной ободочной кишки). Наименее подвижными точками желудка являются входная и выходная части, остальные отделы отличаются значительной смещаемостью. Низшая точка (нижний полюс) большой кривизны при крючковидной форме и более вертикальном положении желудка иногда достигает уровня линии между подвздошными гребнями (linea biiliaca) и располагается ниже нее. Дно желудка располагается под куполом левой половины диафрагмы. Малая кривизна и верхний участок передней поверхности примыкают к нижней поверхности левой доли печени. Нижнепередняя поверхность тела и привратниковой части прилежат к реберному отделу диафрагмы и к передней брюшной стенке соответственно области надчревья. Большая кривизна левым участком примыкает к висцеральной поверхности селезенки; на остальном протяжении (вправо) она прилежит к поперечной ободочной кишке. Если желудок имеет форму рога и более поперечное положение, большая кривизна располагается на уровне линии, соединяющей концы Х ребер, или на уровне пупка.

Возрастные особенности формы и положения желудка характеризуется тем, что на желудке новорожденного выпуклость дна и большой кривизны выражена слабо, и его форма приближается к цилиндрической; положение желудка почти вертикальное, емкость его до 150 см3, но быстро увеличивается в первые дни жизни. В грудном возрасте форма желудка приближается к грушевидной, и он расположен выше вследствие смещения обычно вздутыми кишечными петлями. В дальнейшем желудок постепенно принимает более горизонтальное положение. У детей желудок почти полностью покрыт печенью. Иннервация: plexus gastrici (plexus celiacus).

Кровоснабжение желудка происходит со стороны малой кривизны из правой и левой желудочных артерий, aa.. gastricae dextra et sinistra, со стороны большой кривизны — из правой и левой желудочно-сальниковых артерий, aa.. gastroepiploicae dextra et sinistra, в области дна — из коротких желудочных артерий, aa.. gastricae breves (от a. lienalis). Лимфатический отток из стенок желудка совершается в регионарные лимфатические узлы, расположенные по малой и большой кривизне.